Julho marca início de mudanças nos contratos de planos de saúde

Canais obrigatórios de atendimento

A nova resolução estabelece que todas as operadoras deverão manter três formas de atendimento ao beneficiário:

Atendimento presencial

É obrigatório para as operadoras com atuação em capitais ou regiões de maior presença. Os endereços precisam ser divulgados de forma clara.

Atendimento telefônico

Grandes operadoras devem garantir atendimento telefônico 24h com número facilmente acessível.

Atendimento virtual

Deve permitir registro de solicitações, acompanhamento de demandas e acesso a protocolos de forma prática.

Transparência e registro das demandas

Protocolo obrigatório

Ao iniciar qualquer atendimento — seja ele presencial, telefônico ou virtual — o beneficiário deve receber um número de protocolo.

Prazos para guardar os registros

• Atendimentos telefônicos: gravações mantidas por 90 dias.
• Demais registros (chat, e-mails, etc.): armazenados por até 2 anos.
• Reclamações formais: documentos guardados por no mínimo cinco anos.

Prazos máximos para resposta

Atendimento assistencial

Casos de urgência e emergência

As operadoras devem fornecer resposta imediata à solicitação.

Procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internações eletivas

A resposta deve ser apresentada no prazo máximo de dez dias úteis após o registro oficial da solicitação.

Atendimento não assistencial

Pedidos de informação, reclamações ou dúvidas devem ser respondidos no prazo de até 7 dias úteis.

Respostas genéricas estão proibidas

De acordo com a Resolução 623, as operadoras não podem mais utilizar termos vagos como “em análise” ou “em auditoria” para justificar a demora ou a negativa de um procedimento. As respostas deverão ser:

• Claras
• Fundamentadas
• Com base em cláusula contratual ou norma legal

Essa exigência busca impedir que os beneficiários fiquem em um limbo burocrático, sem saber o motivo exato da negativa ou da demora no atendimento.

Direito à reanálise e atuação da ouvidoria

Caso o pedido de procedimento ou cobertura seja negado, o beneficiário terá direito à reanálise pela ouvidoria da própria operadora. Essa etapa passa a ser obrigatória antes que o usuário registre uma reclamação formal na ANS.

Acompanhamento da solicitação

A norma também garante ao beneficiário o direito de acompanhar o andamento de suas solicitações. Isso pode ser feito por qualquer canal disponível — presencial, telefônico ou online — e deve estar acessível durante todo o período de análise.

FAQ

Como posso acompanhar uma solicitação feita ao plano de saúde?

O acompanhamento pode ser feito por telefone, presencialmente ou em plataforma virtual da operadora, com uso do número de protocolo fornecido.

O que fazer se o plano negar um procedimento?

É possível pedir reanálise à ouvidoria da operadora. Caso não haja solução, o beneficiário pode registrar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS.

Há penalidades para operadoras que descumprirem as regras?

Sim. O descumprimento das novas normas pode resultar em infrações, multas e outras sanções. Além disso, a ANS dará maior visibilidade pública ao desempenho das operadoras com base nos indicadores de reclamação.

Considerações finais

A partir de julho, os consumidores estarão mais amparados por normas que reforçam seus direitos, ao mesmo tempo, em que as empresas são incentivadas a aprimorar seus serviços. Para usufruir desses avanços, é fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos, guardem os protocolos e estejam atentos ao cumprimento das novas exigências.

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