INSS não aprovou o auxílio-doença? Saiba o que fazer para tentar receber

Apesar da negativa representar um obstáculo, ela não significa que o segurado perdeu definitivamente o direito ao benefício. Em muitos casos, a recusa ocorre por falhas na documentação, inconsistências no histórico previdenciário ou por divergências na avaliação da incapacidade para o trabalho.

Conhecer os critérios utilizados pelo INSS e entender quais medidas podem ser adotadas após um indeferimento faz toda a diferença para aumentar as chances de reverter a decisão.

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Como funciona a análise do INSS

O benefício por incapacidade temporária, antigo auxílio-doença, é destinado ao segurado que fica temporariamente impossibilitado de exercer sua atividade profissional em razão de doença ou acidente.

Antes da concessão, o INSS verifica diversos requisitos previstos na legislação previdenciária. A análise envolve informações do Cadastro Nacional de Informações Sociais (CNIS), documentos médicos apresentados pelo segurado e, na maioria dos casos, a realização da perícia médica federal ou a análise documental pelo sistema Atestmed, quando aplicável.

O simples diagnóstico de uma doença não garante automaticamente a aprovação do benefício. O ponto principal avaliado é se aquela condição realmente impede o trabalhador de exercer suas atividades habituais.

Quais requisitos são analisados pelo INSS

A concessão do benefício normalmente depende da reunião de três requisitos principais.

Qualidade de segurado

O trabalhador precisa manter vínculo com a Previdência Social. Em geral, isso acontece por meio das contribuições regulares ou durante o chamado período de graça, previsto na legislação.

Caso o segurado permaneça muito tempo sem contribuir e perca essa condição, o pedido poderá ser negado.

Carência mínima

Na maioria das situações, é necessário cumprir uma carência de 12 contribuições mensais antes de solicitar o benefício.

Entretanto, existem exceções previstas em lei para determinadas doenças graves e para situações decorrentes de acidente de qualquer natureza.

Incapacidade comprovada

Além da existência da doença, é indispensável comprovar que ela impede o exercício da atividade profissional.

Essa comprovação é feita por meio da perícia médica e da documentação apresentada pelo segurado.

Motivos mais comuns para a negativa do benefício

Grande parte dos indeferimentos segue padrões já conhecidos pelos especialistas em Direito Previdenciário.

Entre os principais motivos estão:

• perda da qualidade de segurado;
• ausência da carência exigida;
• perícia concluir que não existe incapacidade laboral;
• documentação médica incompleta;
• exames antigos ou incompatíveis com o quadro atual;
• informações divergentes entre os documentos médicos e o histórico profissional;
• inconsistências no CNIS.

Ao identificar o motivo específico da negativa, torna-se mais fácil escolher a estratégia adequada para contestar a decisão.

Como consultar o motivo do indeferimento

O segurado pode verificar a justificativa apresentada pelo INSS por diferentes canais oficiais.

O acesso pode ser realizado pelo portal ou aplicativo Meu INSS, onde fica disponível o resultado do requerimento e, quando existente, o laudo da perícia médica.

Também é possível obter informações pela Central 135.

Conhecer exatamente a fundamentação utilizada pelo órgão evita recursos genéricos e permite reunir documentos direcionados ao problema identificado.

Doenças que dispensam a carência

A legislação previdenciária prevê situações em que não é necessário cumprir as 12 contribuições mensais para ter direito ao benefício por incapacidade temporária.

Entre as doenças que podem gerar dispensa da carência, desde que cumpridos os demais requisitos legais, estão:

• tuberculose ativa;
• hanseníase;
• neoplasia maligna (câncer);
• cegueira;
• paralisia irreversível e incapacitante;
• cardiopatia grave;
• doença de Parkinson;
• esclerose múltipla;
• hepatopatia grave;
• síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids);
• alienação mental.

A lista oficial pode sofrer alterações por normas do Governo Federal e deve ser analisada juntamente com a legislação previdenciária vigente.

Ter uma doença garante o benefício?

Não.

Esse é um dos equívocos mais comuns entre os segurados.

O que a perícia médica avalia é a incapacidade para o trabalho, e não apenas a existência da enfermidade.

Dois trabalhadores com o mesmo diagnóstico podem receber decisões diferentes, dependendo da profissão exercida.

Um motorista profissional que sofre uma crise grave de labirintite pode ficar temporariamente incapaz de dirigir. Já um profissional que desempenha funções administrativas poderá continuar trabalhando, eventualmente com adaptações.

Por isso, os documentos médicos precisam demonstrar claramente como a doença interfere na atividade profissional desempenhada pelo segurado.

Como fortalecer a documentação médica

Quanto mais completas forem as provas médicas, maiores tendem a ser as chances de reconhecimento da incapacidade.

É recomendável apresentar relatórios recentes contendo:

• diagnóstico detalhado;
• número do CID;
• descrição das limitações funcionais;
• exames atualizados;
• tratamento realizado;
• medicamentos utilizados;
• tempo estimado de afastamento;
• assinatura, carimbo e identificação do médico responsável.

Documentos genéricos ou com poucas informações costumam ter menor força durante a análise do pedido.

O que fazer após receber a negativa

A decisão desfavorável pode ser contestada por diferentes caminhos.

A escolha dependerá do motivo da negativa e da situação específica do segurado.

Recurso administrativo

O primeiro caminho é apresentar recurso ao Conselho de Recursos da Previdência Social (CRPS).

O pedido pode ser protocolado dentro do prazo legal após a ciência da decisão.

Nesse recurso, o segurado pode anexar novos documentos e demonstrar eventuais erros na análise realizada pelo INSS.

Embora seja gratuito, esse procedimento pode levar meses até a conclusão.

Novo pedido

Quando a negativa ocorreu por falta de documentos importantes ou exames desatualizados, pode ser mais vantajoso realizar um novo requerimento com provas médicas mais robustas.

Entretanto, essa estratégia deve ser avaliada com cuidado, pois pode impactar o recebimento de valores retroativos.

Ação judicial

Caso o segurado entenda que houve erro na avaliação administrativa, também é possível buscar o Poder Judiciário.

Na Justiça, normalmente é realizada uma nova perícia por profissional nomeado pelo juiz, independente da avaliação feita anteriormente pelo INSS.

Se ficar comprovado que a incapacidade existia desde a data do requerimento administrativo, poderá haver condenação ao pagamento das parcelas atrasadas, observadas as regras legais aplicáveis.

O que é o limbo previdenciário

Uma das situações mais delicadas enfrentadas pelos trabalhadores é o chamado limbo previdenciário.

Isso acontece quando o INSS entende que a pessoa está apta para voltar ao trabalho, mas o médico da empresa considera que ela ainda não possui condições de retornar às atividades.

Nesse cenário, o trabalhador pode ficar temporariamente sem salário e sem benefício previdenciário.

Como envolve questões tanto do Direito Previdenciário quanto do Direito do Trabalho, essa situação costuma exigir análise individualizada e, muitas vezes, acompanhamento jurídico especializado.

Quando procurar orientação profissional

Nem toda negativa significa que o benefício foi corretamente recusado.

Existem situações em que erros no CNIS, documentos incompletos ou interpretações divergentes da perícia podem comprometer o resultado.

Advogados especializados em Direito Previdenciário conseguem avaliar o processo, identificar falhas, orientar sobre a produção de novas provas e indicar se o caso possui melhores perspectivas por meio de recurso administrativo ou ação judicial.

Cada situação possui características próprias, o que torna importante analisar toda a documentação antes de definir a estratégia.

Imagem: Reprodução/Seu Crédito Digital