Em quais situações é possível solicitar reembolso ao plano de saúde?
Você tem plano de saúde e não sabe em quais situações têm direito a reembolso? Então confira esta matéria e esclareça suas dúvidas!
Um plano de saúde oferece uma série de opções para consultas, exames e demais procedimentos médicos. Entretanto, não é raro que os usuários encontrem dificuldades quando necessitam de um determinado especialista ou instituição que não tem credenciamento ao seu plano. É aí que entra o reembolso!
O reembolso consiste na devolução de valores pagos pelo cliente do plano de saúde a profissionais particulares. Este direito tem origem na Lei 9.656/1998, mas possui algumas especificações e limitações. Entenda mais a seguir!
Situações em que há garantia de reembolso
De acordo com a lei citada, existem três situações em que, independente do plano de saúde, há garantia do reembolso pelos serviços pagos. São elas:
- casos de urgência ou emergência;
- quando não há um profissional ou estrutura necessária disponível na região do associado;
- quando a rede referenciada se recusa ou não pode atender o beneficiário.
Vale ressaltar que o segundo e o terceiro casos dependem da gravidade e urgência do atendimento. Para serviços eletivos, não há obrigatoriedade de reembolso.
Além disso, alguns planos de saúde operam com a possibilidade de reembolso fora destas situações. Por exemplo, quando existe a preferência por um profissional fora da rede credenciada ou por uma instituição especializada que o plano não cobre. Nestes casos, é imprescindível conferir todos os detalhes do contrato do plano de saúde para entender as limitações deste tipo de reembolso.
Meu plano de saúde se recusa a dar reembolso
Para solicitar o reembolso, você precisa primeiro verificar se o seu caso se enquadra nas políticas da operadora e na lei. Após isso, reúna todo os documentos relacionados ao atendimento, incluindo nota fiscal, recibos, exames e relatório médico. Depois, entre em contato com a operadora do plano de saúde, preencha o formulário para reembolso e anexe todos os documentos.
A lei não possui regulamentação específica sobre os valores ou percentuais fixos para reembolso, mas, na maioria dos vezes, utiliza-se como referência o valor pago pela operadora aos profissionais de sua rede credenciada.
Se, mesmo apresentando todos os documentos necessários e atendendo aos requisitos previstos em lei e pelo plano, a operadora se recusar a fazer o pagamento do reembolso, entrar em contato com a ouvidoria da empresa pode ser uma saída viável.
Caso não haja solução, é possível levar o caso à justiça, registrar uma reclamação na ANS ou buscar o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde para te representar junto aos órgãos de justiça.
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