Justiça toma decisão para impedir fraude no reembolso; entenda
Após polêmica conhecida como "fraude no reembolso", Justiça toma decisão para impedir ocorrência do golpe. Entenda!
Por Amanda Sampaio
Após polêmicas sobre o reembolso de planos de saúde, a Justiça de São Paulo tomou uma importante decisão que visa a combater fraudes. Com isso, um grupo de clínicas foi proibido de utilizar login e senha do aplicativo do plano de saúde dos clientes para solicitar pagamentos em nome deles.
O caso envolve um pedido da Unimed de São Paulo, e a decisão judicial impede que as empresas Kezam Medicina Integrada, Kezam Clínica Integrada, Centro de Diagnóstico Itam e Puralab Medicina Diagnóstica solicitem login e senha dos clientes para pedido de reembolso.
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Conforme a Seguros Unimed informou ao TJSP, os estabelecimentos em questão pertencem todos ao mesmo grupo empresarial. Eles solicitavam aos pacientes as credenciais de login de seus planos de saúde sem cobrar pela consulta, porém posteriormente reivindicavam o reembolso em nome dos clientes, segundo a operadora.
Essa prática ganhou o nome de “reembolso assistido”, uma das fraudes mais recorrentes envolvendo operadoras de planos de saúde.
O esquema funciona com as instituições de saúde solicitando o reembolso em nome de terceiros e alterando a conta bancária para receber o valor. A Seguros Unimed, por exemplo, alega que sofreu um prejuízo de quase R$ 2 milhões devido a reembolsos supostamente fraudados pelas quatro clínicas.
Por que essa decisão é importante para o setor de saúde?
A decisão do TJSP representa um avanço significativo para o setor de saúde, que tem lutado com o crescente problema de fraudes no reembolso.
O tribunal concedeu a tutela de urgência à Seguros Unimed no final de novembro e impediu que as clínicas e laboratórios solicitem os logins e senhas dos usuários. Caso desrespeitem a ordem, os infratores estarão sujeitos a uma multa de R$ 30 mil por cada violação.
Entretanto, o tribunal não permitiu que a operadora negue futuros reembolsos para clientes dessas clínicas. Segundo o juiz, tal pedido excede a ação e as partes envolvidas, interferindo no direito dos usuários de solicitar o benefício. Uma eventual negativa do reembolso deve acontecer administrativamente, o que permite ao paciente questionar a decisão por via judicial.
