SUS terá atendimento por planos de saúde a partir de agosto

Com autorização do governo federal, as operadoras poderão converter até R$ 750 milhões em dívidas de ressarcimento ao SUS em serviços prestados gratuitamente à população, sem custo algum ao paciente. O programa representa um novo modelo de cooperação entre o setor público e privado, e, segundo o governo, é inédito na história do SUS.

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Transformando dívidas em atendimentos

As dívidas que os planos de saúde acumularam com o SUS referem-se a atendimentos feitos na rede pública que, legalmente, deveriam ter sido custeados pelas operadoras. Até agora, o modelo predominante era o ressarcimento financeiro direto, com a cobrança sendo realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou pela Procuradoria-Geral Federal (PGF). Com a nova regra, será possível quitar esse passivo por meio da oferta de serviços especializados diretamente à população.

“O que estamos fazendo é transformar dívidas antigas em ações concretas de saúde. Essa é a primeira vez que isso ocorre no SUS”, afirmou o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, ao apresentar o programa ao lado do advogado-geral da União, Jorge Messias, e da presidente da ANS, Carla Soares, no dia 28 de julho.

Áreas prioritárias

Os atendimentos prestados pelos planos de saúde devem se concentrar em seis especialidades consideradas prioritárias:

• Oncologia
• Oftalmologia
• Ortopedia
• Otorrinolaringologia
• Cardiologia
• Ginecologia

Essas áreas foram escolhidas com base em alta demanda e longas filas de espera registradas nos sistemas estaduais e municipais do SUS. A definição das necessidades locais será feita em conjunto com os gestores do SUS, garantindo que os serviços oferecidos estejam alinhados com a realidade de cada região.

Como será a adesão dos planos de saúde

Participação voluntária e critérios técnicos

A participação das operadoras é voluntária, mas sujeita a critérios técnicos rigorosos. Para aderir ao programa, os planos devem:

• Demonstrar capacidade técnica e financeira para a prestação dos serviços;
• Apresentar uma matriz de oferta com os atendimentos que poderão realizar;
• Manifestar interesse na plataforma InvestSUS do Ministério da Saúde;
• Ter regularidade cadastral junto à ANS.

O Ministério da Saúde, por sua vez, avaliará as propostas com base na compatibilidade entre os serviços oferecidos e as necessidades locais, aprovando apenas operadoras com estrutura adequada para atender em escala e com qualidade.

Escala mínima de atendimentos

Para evitar pulverização e garantir efetividade, o programa estabelece um mínimo de 100 mil atendimentos mensais por operadora. Em casos excepcionais, planos de menor porte poderão participar com 50 mil atendimentos mensais, desde que estejam situados em áreas de alta demanda e baixa oferta de serviços.

Como os serviços serão ofertados à população

Prateleira de serviços e escolha pelos municípios

Uma vez aprovadas, as operadoras terão seus serviços incluídos em uma “prateleira” digital acessível a estados e municípios. Os gestores locais poderão, então, selecionar os atendimentos de acordo com a demanda regional e os critérios de prioridade definidos pelas secretarias de saúde.

A prestação dos serviços começa imediatamente após a aprovação e a seleção pelos entes federados, com monitoramento contínuo realizado pelos próprios estados e municípios, com apoio técnico do Ministério da Saúde.

Modelo de pagamento por combos de cuidados

Uma das grandes inovações do programa está no modelo de pagamento e controle. Os planos de saúde serão remunerados apenas após a conclusão dos chamados OCIs (Combos de Cuidados Integrados). Cada combo inclui uma sequência de atendimentos: consulta inicial, exames complementares e, quando necessário, procedimentos cirúrgicos ou tratamentos especializados.

Os OCIs garantem atendimento completo e integrado, com prazos predefinidos para cada etapa. Além de assegurar qualidade e agilidade, esse modelo permite que a relação entre serviço prestado e abatimento da dívida seja mais objetiva e transparente.

O que é o Certificado de Obrigação de Ressarcimento (COR)

A cada OCI finalizado, o plano de saúde emite um Certificado de Obrigação de Ressarcimento (COR). Esse documento comprova que a operadora prestou determinado volume de serviços ao SUS, e serve como base para abater o valor equivalente da dívida existente.

Os CORs serão auditados e validados pelo Ministério da Saúde e pela ANS, garantindo controle rigoroso do processo e integridade nos dados. Se houver irregularidades, o valor do atendimento poderá ser desconsiderado no abatimento da dívida.

Quais são os benefícios para os envolvidos?

Para o SUS e para os pacientes

• Redução das filas de espera em especialidades com maior demanda;
• Ampliação do acesso a consultas, exames e cirurgias;
• Gratuidade total para os pacientes atendidos;
• Desafogamento da rede pública em regiões críticas;
• Aproveitamento da estrutura privada existente.

Para as operadoras de planos de saúde

• Regularização fiscal e administrativa junto à ANS e PGF;
• Redução de passivos e disputas judiciais;
• Melhor uso da capacidade ociosa de suas redes assistenciais;
• Reputação fortalecida junto ao setor público e à população.

Segundo a presidente da ANS, Carla Soares, o programa não compromete a cobertura de clientes dos planos: “Pelo contrário, ele incentiva a expansão da capacidade das operadoras. Todos saem ganhando: usuários do SUS e da saúde suplementar”.

Garantias, fiscalização e transparência

Para garantir que a iniciativa não prejudique a assistência prestada aos usuários dos próprios planos, o programa conta com mecanismos robustos de monitoramento e fiscalização. A atuação será conjunta entre Ministério da Saúde, ANS, estados e municípios, com apoio de sistemas informatizados.

Além disso, será publicada periodicamente uma prestação de contas pública, detalhando os serviços realizados, os valores abatidos e os impactos regionais da política.

Expectativa de impacto: 100 mil atendimentos por mês

Com um potencial de 750 milhões de reais em dívidas convertidas em serviços, o Ministério da Saúde estima que o programa possibilite a realização de 100 mil atendimentos especializados por mês, com possibilidade de expansão conforme a adesão das operadoras.

A estimativa inicial considera a oferta de milhares de procedimentos nas especialidades de maior fila. Por exemplo:

• Cirurgias de catarata;
• Consultas de oncologia;
• Exames cardiológicos;
• Procedimentos ortopédicos eletivos;
• Avaliações ginecológicas e tratamentos.

Imagem: Freepik/ Edição: Seu Crédito Digital