Como funciona a carência no plano de saúde? Entenda

A carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, mesmo pagando a mensalidade, para ter acesso total a determinados procedimentos e coberturas previstas no contrato. Embora possa parecer um obstáculo, trata-se de um mecanismo previsto em lei e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para equilibrar financeiramente o sistema de saúde suplementar.

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O que é carência no plano de saúde?

A carência é o intervalo entre a assinatura do contrato e a possibilidade de utilização de determinados serviços do plano. Nesse período, o beneficiário paga as mensalidades normalmente, mas ainda não tem acesso a toda a cobertura.

O principal objetivo é evitar que uma pessoa contrate o plano apenas para realizar um procedimento caro e o cancele logo após a sua execução, prejudicando o equilíbrio financeiro da operadora e de todos os demais usuários.

Prazos máximos de carência segundo a ANS

A Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da ANS estabelecem limites máximos para os períodos de carência em planos individuais, familiares e coletivos com até 29 beneficiários:

• 24 horas: urgência e emergência (acidentes pessoais, parto prematuro, complicações na gestação). Atendimento restrito ao pronto-socorro nas primeiras 12 horas.
• 180 dias (6 meses): consultas, exames, internações não emergenciais, cirurgias eletivas, exames de média e alta complexidade (ressonância, tomografia, endoscopia etc.).
• 300 dias (cerca de 10 meses): partos a termo (após a 38ª semana de gestação).
• Até 24 meses: Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças ou lesões preexistentes declaradas na contratação.

Importante: a operadora pode oferecer prazos menores do que os máximos, mas nunca superiores.

Direitos do consumidor durante a carência

Mesmo dentro do período de carência, o beneficiário possui direitos assegurados:

• Atendimentos de urgência e emergência a partir de 24 horas da assinatura do contrato não podem ser negados.
• O contrato deve descrever de forma clara os prazos de carência para cada tipo de procedimento.
• O consumidor pode cancelar o plano a qualquer momento, sem multa abusiva.
• A operadora só pode cancelar unilateralmente em caso de fraude comprovada ou inadimplência superior a 60 dias.

Em caso de descumprimento, é possível recorrer à ANS, ao Procon ou à Justiça.

Situações em que a carência pode ser reduzida ou dispensada

Apesar de ser regra no mercado, há casos em que a carência pode ser diminuída ou eliminada.

Urgência e emergência

Após 24 horas da adesão, o beneficiário tem direito a cobertura para:

• Acidentes pessoais.
• Complicações no período gestacional.
• Risco imediato de vida.

A negativa de cobertura nessas situações é ilegal.

Portabilidade de carências

O beneficiário pode migrar para outro plano sem cumprir nova carência, desde que:

• O plano atual esteja ativo e sem atraso.
• Tenha 2 anos de permanência (ou 3 anos se tiver CPT por doença preexistente).
• Para portabilidade posterior, o tempo mínimo é de 1 ano no plano atual, salvo se houver ampliação de cobertura, quando se exigem 2 anos.

Planos coletivos empresariais e por adesão

A Lei nº 9.656/1998 prevê isenção de carência nos seguintes casos:

• Coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários: ingresso até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa.
• Coletivo por adesão: ingresso até 30 dias da assinatura do contrato ou no aniversário da apólice.

Portabilidade especial de carências

Quando uma operadora encerra atividades ou decreta falência, o beneficiário pode mudar para outro plano sem cumprir novos prazos.

Diferença entre carência e período de cobertura

É comum confundir carência com o período de cobertura.

• Carência: tempo inicial em que ainda não há direito pleno às coberturas.
• Período de cobertura: começa após o fim das carências, garantindo acesso a todos os serviços contratados enquanto o plano estiver ativo e em dia.

Já a Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aplicada exclusivamente a doenças preexistentes declaradas na contratação e pode durar até 24 meses.

Diferença nos prazos entre planos individuais e coletivos

• Individuais/familiares: seguem estritamente os prazos máximos definidos pela ANS.
• Coletivos: podem ter carências menores ou até dispensadas, dependendo das condições de adesão.

Como avaliar a carência antes de contratar um plano

1. Analise suas necessidades

Se você tem previsão de gravidez, cirurgia ou tratamento contínuo, a carência será um fator decisivo.
Planos com isenção ou prazos reduzidos podem ser a melhor escolha.

2. Consulte a tabela de carências

Todas as propostas devem apresentar a relação de prazos. Compare entre operadoras.

3. Atenção às doenças preexistentes

Se você já possui diagnóstico, a operadora pode aplicar a CPT por até 24 meses para procedimentos relacionados à condição.

4. Avalie rede e abrangência

Além da carência, verifique hospitais e médicos credenciados, bem como a cobertura geográfica (regional, estadual ou nacional).

5. Use a portabilidade de carência

Se já cumpriu prazos em outro plano, verifique se é possível aproveitá-los no novo contrato.

Portabilidade e compatibilidade de planos

Para que a portabilidade seja aceita, é necessário:

• O novo plano ter faixa de preço compatível com o anterior.
• Exceções valem para planos sem mensalidade fixa, migração entre coletivos empresariais e portabilidades especiais (cancelamento, saída da operadora, extinção de vínculo ou mudança de rede hospitalar).

Importância de conhecer e planejar a carência

Ignorar a carência pode gerar frustração e custos inesperados. É recomendável:

• Solicitar o contrato por escrito.
• Confirmar prazos diretamente com a operadora.
• Considerar prazos menores como critério de escolha.

Imagem: Freepik/ Edição: Seu Crédito Digital