Em quais situações o plano de saúde pode negar o atendimento?

Com ele, o contratante evita imprevistos e despesas fora do planejado. Entretanto, muitos segurados temem que seus atendimentos sejam negados em algum momento, uma vez que há algumas situações que o convênio pode indeferir uma solicitação.

Quais são as situações em que o plano de saúde pode negar atendimento?

De acordo com as determinações estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), há uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser aprovados pelas empresas que oferecem planos de saúde. Porém, há situações em que podem ocorrer recusas quanto à solicitação.

Sendo assim, confira aqui quais são elas e as principais justificativas dadas pelas operadoras:

1. Não pagamento da mensalidade – caso o cliente não pague a mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, a operadora do plano pode negar a prestação de seus serviços. Isso é válido para os últimos 12 meses de vigência do contrato do segurado;
2. Carência do tempo de contrato – se algum atendimento ou exame não estiver ainda coberto, pode haver a negação. Assim, é importante conferir os períodos de carência estabelecidos por cada operadora;
3. Exames – alguns planos de saúde acabam não cobrindo exames mais caros;
4. Cirurgias bariátricas – algumas operadoras consideram essa cirurgia um procedimento estético e não um procedimento cirúrgico necessário a pacientes obesos para melhorarem a saúde. Dessa maneira, acabam negando a operação, o que é um grande erro;
5. Doenças anteriores – os contratantes devem informar, no ato da adesão ao plano, doenças preexistentes, como diabetes ou hipertensão. Caso seja constatado que o beneficiário agiu de má-fé ao ocultar tal informação para reduzir uma carência, o procedimento solicitado poderá ser negado;
6. Cirurgias com próteses, válvulas, stents ou órteses – por fim, nessas cirurgias, muitas operadoras acabam recusando o atendimento. No entanto, mesmo que o contrato não cobre esses procedimentos, o plano pode ser obrigado a tratar o paciente, se for decidido judicialmente.

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