Um plano de saúde oferece diversas possibilidades de atendimento para os seus clientes. Entretanto, existem casos em que o conveniado precisa pagar algum serviço do próprio bolso. Assim, surge a dúvida: será que os convênios são obrigados a ressarcir qualquer despesa?
Plano de saúde é obrigado a dar reembolso de todas as despesas? Saiba o que diz a lei
Clique aqui para entender como funciona o reembolso do plano de saúde para os gastos do segurado com atendimentos médicos fora do convênio.
A Lei 9.656/98 fala sobre as regras para os planos e seguros privados de saúde no Brasil. Assim, ela estabelece a obrigação do reembolso de valores que o cliente gastou com atendimentos médicos. Ao mesmo tempo, deixa claro em quais situações a devolução é obrigatória.
Além disso, cada plano de saúde possui as suas próprias diretrizes a respeito do que vai reembolsar ao não. Portanto, é necessário saber o que a legislação fala sobre o tema e o que os contratos dos convênios dizem a respeito desse direito.
Casos em que o plano de saúde deve reembolsar o segurado
De acordo com a legislação, o convênio deve reembolsar os seus conveniados em 3 situações específicas:
- Casos de emergência: quando a situação é de risco de vida ou lesão irreparável e a pessoa não pode esperar para chegar a uma rede que atenda o seu plano;
- Cobertura regional ou nacional: quando, na região em que o segurado mora, não existe estrutura ou profissionais para fornecer o atendimento que o cliente precisa;
- Cobertura local: quando a rede credenciada do plano de saúde se recusa ou não pode atender o paciente, seja por falta de estrutura ou por conta da gravidade da situação.
Valor do reembolso
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Apesar de a legislação deixar claro que o plano de saúde precisa reembolsar o seu segurado, ela não estabelece quais seriam os valores para a devolução do dinheiro gasto. Dessa forma, o cliente precisa ficar atento ao cálculo que cada convênio usa para determinar esse montante.
Na maioria dos casos, o plano leva em conta o valor que seria pago a um profissional que atendesse pelo convênio. Consequentemente, não é incomum que o reembolso seja menor do que a quantia que a pessoa realmente pagou pelo atendimento ou exame.
Imagem: Stock-Asso / Shutterstock.com
