Planos de saúde podem ficar mais caros após nova regra do STF

De acordo com o entendimento do STF, para que um tratamento fora da lista obrigatória da ANS seja coberto, será necessário atender a cinco requisitos cumulativos, tornando o processo mais rígido e burocrático.

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Cinco critérios definidos pelo STF

O julgamento fixou os seguintes pontos que precisam ser comprovados para solicitar uma cobertura fora do rol da ANS:

1. Comprovação científica da eficácia do tratamento;
2. Existência de prescrição médica detalhada e fundamentada;
3. Ausência de substituto terapêutico disponível no rol da ANS;
4. Que o procedimento não tenha sido expressamente rejeitado pela ANS;
5. Cumprimento cumulativo das condições técnicas exigidas.

Esses critérios reduzem a margem de interpretação da Justiça e dificultam o deferimento de pedidos baseados apenas em alegações de razoabilidade ou necessidade.

Impactos imediatos

Na prática, pacientes que já estão em tratamento autorizado judicialmente e com decisão transitada em julgado não serão afetados. Porém, novas solicitações ou ações em andamento precisarão obedecer às novas exigências.

Análise do mercado financeiro e do setor de saúde

Repercussão positiva entre operadoras

Para analistas do mercado, a decisão é positiva porque confere maior previsibilidade atuarial às operadoras, que sofriam com decisões judiciais obrigando coberturas além do contrato e do rol da ANS.

A advogada Juliana Teixeira Barreto, especialista em direito médico, destaca que a judicialização crescente vinha aumentando os custos dos planos:

“As decisões judiciais que determinavam obrigações além do previsto no rol e nos contratos vinham impactando diretamente os preços das mensalidades, já que as operadoras precisavam embutir esses gastos nos reajustes anuais.”

Segundo ela, a mudança tende a mitigar a judicialização e dar mais previsibilidade ao setor, embora não represente, necessariamente, redução dos reajustes pagos pelos consumidores.

Ceticismo quanto ao impacto nos preços

Apesar do otimismo das operadoras, Juliana pondera que a medida não deve alterar significativamente os reajustes futuros:

“Na minha visão, a decisão do STF não irá influenciar nos percentuais. Não vai aumentar, mas também não vai diminuir os valores cobrados.”

Perspectiva jurídica: risco de mais insegurança

O possível “tiro no pé”

Já o advogado Leo Rosenbaum, especialista em direito da saúde, alerta que os critérios estabelecidos pelo STF, embora rigorosos, podem ser subjetivos.

“Os requisitos, como comprovação científica e ausência de alternativa no rol, são todos de difícil interpretação uniforme. Isso pode gerar mais insegurança jurídica e até aumentar o número de ações judiciais.”

Ou seja, em vez de reduzir processos, a nova regra pode acabar criando novos embates entre beneficiários e planos de saúde, especialmente na interpretação de cada critério.

Risco de aumento da judicialização

Ainda que os requisitos mais rígidos possam reduzir casos infundados e coibir fraudes, especialistas acreditam que a judicialização não será eliminada. Isso porque, em situações de tratamentos inovadores ou de alto custo, os pacientes continuarão recorrendo à Justiça, mas agora terão que apresentar provas técnicas mais robustas.

Planos de saúde e o equilíbrio financeiro

Complexidade na precificação

A precificação dos planos é um processo complexo, que leva em conta fatores como:

• Custos assistenciais;
• Despesas administrativas;
• Expectativa de vida e perfil etário da carteira de clientes;
• Processos judiciais e riscos de cobertura extra.

Com a redução do espaço de interpretação judicial, espera-se que as operadoras possam ter maior previsibilidade nos cálculos atuariais.

Reajustes continuarão elevados?

Apesar disso, não há garantia de que os consumidores verão menores reajustes em suas mensalidades. O setor ainda enfrenta pressões de custos, como:

• Aumento no preço de medicamentos e insumos;
• Crescente demanda por atendimentos;
• Expansão da tecnologia em saúde, que exige altos investimentos.

O impacto da decisão para os pacientes

Mais burocracia para conseguir coberturas excepcionais

Com as novas regras, os pacientes precisarão apresentar:

• Laudos médicos detalhados;
• Estudos clínicos reconhecidos;
• Comprovação de que não há tratamento alternativo no rol da ANS.

Essa burocracia pode dificultar o acesso rápido a terapias emergenciais ou inovadoras.

Permanência da possibilidade de judicialização

Apesar das limitações, a porta da Justiça permanece aberta. Beneficiários que conseguirem comprovar os critérios técnicos ainda podem obter decisões favoráveis, mas com um grau de exigência muito maior.

Especialistas divergem sobre os efeitos práticos

Ponto de vista favorável

Para alguns juristas, a decisão traz segurança jurídica às operadoras e tende a conter a escalada de custos dos planos. O maior rigor também pode reduzir ações sem fundamentação técnica sólida.

Ponto de vista crítico

Já para advogados de consumidores, a mudança pode representar barreiras adicionais para pacientes em situações graves, gerando demora no início de tratamentos que podem ser decisivos para salvar vidas.

O que esperar da jurisprudência?

Com a decisão do STF, os próximos meses serão decisivos para entender como tribunais inferiores interpretarão os novos critérios. A expectativa é que haja uniformização gradual, mas também espaço para novas disputas judiciais.

Como lembra Rosenbaum:

“Vamos ver como os planos de saúde vão receber as solicitações de tratamento a partir de agora e qual será o direcionamento da jurisprudência dos tribunais.”

Imagem: Freepik/ Edição: Seu Crédito Digital