Os desentendimentos com os planos de saúde estão cada vez mais comuns. Dependendo do tamanho do impasse, a briga vai parar na Justiça – a chamada judicialização da saúde suplementar -, sendo três causas as mais frequentes: a negativa de cobertura assistencial, o reajuste de mensalidade e a manutenção de contratos.
Esses temas, divulgados na pesquisa realizada pela Escola de Direito da Fundação Getúlio Vargas (FGV), com apoio da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representam cerca de 90% dos litígios, conforme afirma o coordenador da pesquisa, Daniel Wang:
“Juntos, esses três temas representam 90% dos litígios envolvendo operadoras de planos de saúde, sendo que a negativa de cobertura responde por mais da metade do total de decisões na primeira e na segunda instância paulista”.
Clientes levam vantagens na maioria dos casos
Conforme a pesquisa, 6 em cada 10 clientes ganham processos na Justiça de São Paulo, principalmente em ações relacionadas a negativa de cobertura do plano. O pesquisador salienta que existem dois motivos diferentes para a negativa:
“Em quase 90% das decisões, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) entende que o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, e o usuário pode pleitear tratamento além do rol”.
Porém, quando o usuário pede atendimento fora do estado de cobertura do plano, o pedido é negado em 60% dos casos. Vale destacar que, em 2022, o ex-presidente Jair Bolsonaro (PL), tornou Lei a obrigação dos planos de saúde arcar com os custos que não estejam presentes na ANS.
Rol taxativo ou exemplificativo da ANS
Conhecido como rol da ANS, a lista especifica quais exames, consultas, terapias e cirurgias fazem parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Ainda em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu a natureza do rol da ANS, se taxativo – quando a cobertura só vale para o que está descrito no rol -, ou exemplificativo – a cobertura vai além do rol e pode ser ampliada. No entanto, o STJ concluiu que o rol como taxativo.
Por fim, a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Paullelli, esclarece que “essa decisão do STJ, embora seja relevante e tenha servido para superar discordância entre as turmas, não é definitiva. Levantamentos mostram que alguns tribunais de Justiça continuam entendendo que o rol da ANS é exemplificativo ou levam em consideração as próprias exceções”.
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