Planos de saúde: clientes ganham 6 a cada 10 processos na Justiça; entenda

Esses temas, divulgados na pesquisa realizada pela Escola de Direito da Fundação Getúlio Vargas (FGV), com apoio da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representam cerca de 90% dos litígios, conforme afirma o coordenador da pesquisa, Daniel Wang:

“Juntos, esses três temas representam 90% dos litígios envolvendo operadoras de planos de saúde, sendo que a negativa de cobertura responde por mais da metade do total de decisões na primeira e na segunda instância paulista”.

Clientes levam vantagens na maioria dos casos

Conforme a pesquisa, 6 em cada 10 clientes ganham processos na Justiça de São Paulo, principalmente em ações relacionadas a negativa de cobertura do plano. O pesquisador salienta que existem dois motivos diferentes para a negativa:

“Em quase 90% das decisões, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) entende que o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, e o usuário pode pleitear tratamento além do rol”.

Porém, quando o usuário pede atendimento fora do estado de cobertura do plano, o pedido é negado em 60% dos casos. Vale destacar que, em 2022, o ex-presidente Jair Bolsonaro (PL), tornou Lei a obrigação dos planos de saúde arcar com os custos que não estejam presentes na ANS.

Rol taxativo ou exemplificativo da ANS

Conhecido como rol da ANS, a lista especifica quais exames, consultas, terapias e cirurgias fazem parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Ainda em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu a natureza do rol da ANS, se taxativo – quando a cobertura só vale para o que está descrito no rol -, ou exemplificativo – a cobertura vai além do rol e pode ser ampliada. No entanto, o STJ concluiu que o rol como taxativo.

Por fim, a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Paullelli, esclarece que “essa decisão do STJ, embora seja relevante e tenha servido para superar discordância entre as turmas, não é definitiva. Levantamentos mostram que alguns tribunais de Justiça continuam entendendo que o rol da ANS é exemplificativo ou levam em consideração as próprias exceções”.

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